Отказ от флюорографии

На снимке не написано «туберкулез»: Зачем Минздрав отменяет поголовные Манту и обязательную флюорографию

Отказ от флюорографии

На снимке не написано «туберкулез»: Зачем Минздрав отменяет поголовные Манту и обязательную флюорографию

Фото из открытых источников

Минздрав готовит очередное революционное изменение в сфере здравоохранения – в ближайшее время будет утвержден новый протокол об отказе от обязательной флюорографии и поголовных проб Манту детям. 112.ua выяснил, какая система придет на смену унаследованной с советских времен и почему специалисты уверены, что в результате нововведений неконтролируемой вспышки туберкулеза не произойдет

Что меняет Минздрав?

О неэффективности флюорографии как способа диагностики туберкулеза, а также о планах заменить флюорографические обследования анкетированием на днях в кулуарах Кабмина журналистам сообщила исполняющая обязанности министра здравоохранения Ульяна Супрун.

Новый протокол помощи больным туберкулезом, которым также будет регламентироваться сфера диагностики, не подразумевает отмены рентгенологических исследований как таковых. Многие пользователи соцсетей традиционно скептически восприняли новшество.

Следует сразу сказать, что в этом случае скептицизм неоправдан. Речь только о целенаправленности таких исследований, сообщила 112.ua доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национального медицинского университета им. А. А.

Богомольца Мария Долинская (принимает участие в работе над новым протоколом).

Она уточнила, что документ будет утвержден Минздравом в ближайшие месяцы.

«Мы основываемся на том, что без применения селективного отбора флюорография (рентгенологический скрининг) не является эффективной для диагностики туберкулеза. Новый протокол предполагает направление на обследование людей из групп риска. Речь о людях, имеющих те или иные заболевания, увеличивающие риск туберкулеза», – пояснила Долинская.

Среди медицинских факторов риска главный – это ВИЧ-инфекция или заболевания, снижающие иммунитет, например, сахарный диабет, злокачественные опухоли. Также к риску приводит прием определенных медицинских препаратов, в частности кортикостероидов, других лекарств, недостаточное питание.

Среди социальных факторов риска – все ситуации социальной дезадаптации: к группе риска можно отнести людей без постоянного места жительства, лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, лиц, находящихся в местах лишения свободы, беженцев, мигрантов, безработных.

В целом же риск заболевания туберкулезом есть у всех людей, переживших серьезный стресс.

«Новым протоколом группы риска будут пересмотрены в сторону увеличения, в частности в связи с проведением АТО. Уже сейчас мы наблюдаем тревожные признаки, указывающие на возможный рост заболевания туберкулезом в Луганской и Донецкой областях в ближайшее время», – добавила доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца.

Диагностика будет проводиться после скринингового анкетирования, которое введено в Украине и регламентировано действующими с 2014 года документами. Оно подразумевает применение диагностических процедур на основании симптомов, которые могут свидетельствовать о туберкулезе либо наличии факторов риска.

В качестве диагностических процедур в Украине и мире применяются сегодня два метода – это флюорографическое (скрининговое рентгенологическое) исследование и исследование мокроты.

«Пока, к сожалению, скрининговое анкетирование вызывает недоверие и сопротивление врачей, несмотря на то, что такая практика существует во всем мире».

Долинская говорит, что новым протоколом будет предусмотрено то, что выявление туберкулеза может проводиться на этапе первичной медицинской помощи: «В нынешнем году мы ожидаем поступления новых аппаратов для диагностики туберкулеза, которые обеспечивают более точную диагностику – это так называемые аппараты Gene Xpert MTB/RIF. Их закупка будет профинансирована Глобальным фондом по борьбе с ВИЧ/СПИД, малярией и туберкулезом. Поступление нескольких десятков аппаратов ожидается в самое ближайшее время. Аппаратами планируется укомплектовать госпитальные округа, чтобы уже при первом обращении люди, имеющие симптомы туберкулеза, смогли пройти обследование».

Фото из открытых источников

Согласно новому протоколу, предусмотрены и изменения в подходе к вакцинации детей. «В мире практически не осталось стран, в которых была бы предусмотрена двукратная вакцинация БЦЖ (на 3-5 день жизни и в 7 лет).

В большинстве стран прививку делают только на 3-5 день после рождения. Это международная практика, и Украина к ней присоединится. Также нет смысла назначать Манту всем детям подряд, как это происходит сейчас.

Новым протоколом будет предусмотрено, что Манту делается, в частности, детям, которые по каким-то причинам не были вакцинированы в роддоме, детям, которые имели близкий (семейный) контакт с больным туберкулезом, а также детям и взрослым людям, которые готовятся к лечению, приводящему к серьезному снижению иммунитета (например, трансплантация органов)», – рассказала Мария Долинская.

Откуда взялась повсеместная флюорография?

Проблема неселективного подхода к диагностике туберкулеза – наследие времен Советского Союза. В качестве профилактического мероприятия флюорография была довольно распространена благодаря убеждению в том, что является надежным методом диагностики начальных проявлений туберкулеза и злокачественных образований, заболеваний органов грудной клетки, часть из которых протекает бессимптомно.

Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 марта 1990 года № 129, обязательным профилактическим флюорографическим обследованиям 1 раз в год подлежали лица с повышенным риском заболевания туберкулезом, раком и другими заболеваниями органов дыхания, работники детских дошкольных, детских и подростковых учреждений; подростки в период обучения в средних специальных и высших учебных заведениях, прибывшие на учебу или работу из других территорий и проживающие в общежитиях. Также обязательную флюорографию проходили работники множества профессий: медицинских, дошкольных учебных заведений, военные, водители, сотрудники, занятые на вредных производствах, работники общепита.

«Для СССР туберкулез был серьезной проблемой, и его было намного больше, чем сейчас в Украине. В то же время лабораторные методы диагностики в то время еще не были так развиты. Не было даже эффективных точных микроскопов.

По этой причине массовые флюорографические исследования в определенной степени были оправданы. В последние несколько десятков лет большинство стран отказались от практики неселективного скрининга», – рассказала 112.

ua Мария Долинская.

Для кого флюорография в Украине сейчас обязательна?

Согласно приказу Минздрава от 17 мая 2008 года № 254, профилактические рентгеновские обследования проводятся с целью своевременного выявления болезней органов дыхания (активного туберкулеза и его остаточных изменений, злокачественных новообразований, неспецифических заболеваний легких), средостения, скелета грудной полости. Согласно документу, профилактическим обследованиям подлежат лица в возрасте от 15 лет. Повторное обследование проходят дети подросткового возраста в 17 лет (школьники перед окончанием школы).

Обследование лиц призывного возраста проводится на пункте сбора, если с предыдущего обследования прошло больше шести месяцев. Предусматривается, что профилактические рентгеновские обследования, начиная с возраста 18 лет, осуществляются с периодичностью один раз в два года.

Кроме того, профилактические рентгеновские обследования органов грудной полости проводятся всем, кто впервые обратился в поликлинику (в том числе всем лицам, которые устраиваются на работу, независимо от профессии), больным, которые находятся на стационарном лечении, если с момента последнего обследования прошло больше года.

До 15 лет детям флюорографию не назначают, но обязательными считаются туберкулиновые пробы – всем прекрасно известное розовое пятно под названием Манту.   

Что стоит за этими сухими инструкциями? Как правило, очередь в полутемном коридоре рентгеновского отделения, смятые 20-50 грн, которые неловко кладешь на видавший виды стол – «вы же знаете, какие у нас перебои с пленкой!» Старые рентгеновские аппараты, часто более старые, нежели сами инструкции. А еще за этим стоит вынос мозга от медицинского работника детсада – «ваш ребенок не может посещать детсад, если у него нет реакции Манту!» Тут в 20-50 грн не вложишься, но несколько сотен часто помогают уладить проблему.

Мобильная флюорография до сих пор распространена в сельской местности Фото из открытых источников

Список профессий, для которых флюорография является обязательной и ежегодной, а ее прохождение отмечается в медицинских книжках, отражен в приказе Минздрава от 23 июля 2002 года № 280 и является довольно интересным.

Это репетиторы, гувернантки, уборщицы, повара, маникюрщицы, массажисты, приемщики молока, гримеры, контролеры метрополитена, проводники и начальники пассажирских поездов.

Кроме того, сотрудники производственных цехов, представители администрации предприятий продовольственной торговли, рынков, общественного питания, общеобразовательных заведений, приютов для несовершенолетних, санаториев, домов отдыха, домов-интернатов, дошкольных учебных заведений, бань и саун, родильных домов, отделений патологий новорожденных и детских больниц.

Как уже сообщал 112.ua, о проблеме массовых подделок и купленных медицинских книжек неоднократно заявляла Госпродпотребслужба. На запрос в google выпадает десятки ссылок с предложением приобрести книжку от 150 грн.

Почему отказ от флюорографии не приведет к эпидемии туберкулеза?

Готовящиеся изменения опираются на рекомендации Всемирной организации здравоохранения и авторитетные заключения о том, что флюорография не является 100% надежным средством для выявления туберкулеза и злокачественных опухолей. 

«Многие годы считалось, что флюорография и рентген легких оптимальны для выявления рака легкого и туберкулеза.

Исследования показали, что эффективное выявление рака легкого (скрининг) возможно только с помощью компьютерной томографии у определенного контингента населения (группы риска).

Что и отражено в клинических рекомендациях наиболее авторитетных медицинских сообществ», – сказал 112.ua ведущий научный сотрудник Института рака Андрей Ганул.

«Серьезный недостаток массового флюорографического обследования – это ошибочные диагнозы, и в результате – лечение туберкулеза без необходимых доказательств. На рентгенологическом снимке и даже компьютерной термограмме не написано «туберкулез». На основании снимка диагноз ставит врач, а он может и ошибиться.

Даже очень опытные рентгенологи со стажем более 20 лет примерно в четверти случаев могут ошибочно ставить диагноз туберкулез, а еще в 25% – пропускать заболевание. То есть этот вид диагностики не является таким надежным, как лабораторный.

Отмечу, что проблема неверных диагнозов в области заболевания туберкулезом в Украине сегодня довольно актуальна», – говорит Мария Долинская.   

По ее словам, курс лечения при неверно установленном диагнозе часто приводит к селекции мультирезистентного туберкулеза. При этом Украина входит в пятерку стран с наибольшим бременем мультирезистентного туберкулеза.

«В отличие от обычного мультирезистентный туберкулез протекает намного дольше и тяжелее, его лечение является в десятки раз более дорогим.

По этой причине это не только социальная нагрузка, но и в большой мере экономическая», – отметила Долинская.  

Общая ситуация с заболеванием туберкулезом в Украине нынче средняя. Заболеваемость составляет 67,6 человек на 100 тыс. населения. Для сравнения в Африке – это 200-300 человек на 100 тыс. населения, сообщила доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национального медицинского университета им. А. А.

Богомольца: «Более важно, что Украина входит в пятерку стран с наибольшим бременем мультирезистентного туберкулеза и является лидером по распространенности еще более тяжелой формы болезни – туберкулеза с расширенной резистентностью к лечению. причина – неточная диагностика и неэффективное лечение».

Realist

Долинская считает, что для успешного внедрения нововведений риск пока представляет только «неопределенность с вопросом реформирования системы здравоохранения, связанная с тем, что статус семейного врача сейчас на законодательном уровне закреплен, но еще не доведен до непосредственных исполнителей»: «Не определены функциональные обязательства семейных врачей. Поэтому речь о рисках организационного характера». Если говорить об исключительно техническом обеспечении введения нового протокола, оно в Украине есть. У нас есть все существующие в мире современные средства диагностики и лечения туберкулеза, подчеркнула доцент.

Селективный подход, который вводится в Украине, является более эффективным и уже хорошо зарекомендовал себя в мире. Он применяется практически во всех странах – от США до Африки, заверяют разработчики изменений.

В то же время в России веры в диагностические возможности массовой флюорографии пока не теряют.

В соседней стране ее по-прежнему обязаны проходить медицинские сотрудники всех уровней при поступлении на работу, а затем с периодичностью 1 раз в год, военнослужащие, сотрудники госпредприятий, пациенты при поступлении в стационар медицинского учреждения. Кроме того, все без исключения иностранцы для оформления разрешения на работу в стране.  

Елена Голубева

Источник: https://112.ua/statji/na-snimke-ne-napisano-tuberkulez-zachem-minzdrav-otmenyaet-pogolovnye-mantu-i-obyazatelnuyu-flyuorografiyu-439490.html

Специалист объяснил, почему в мире отказались от флюорографии – МК

Отказ от флюорографии

“Ведущие державы этой методикой не пользуются”

— Сергей Анатольевич, как вы оцениваете необходимость прохождения флюорографии?

— Все зависит от того, как мы применяем тот или иной метод, в необходимых ли объемах и местах. Если мы на эти вопросы отвечаем «да, это так», то он, бесспорно, полезен.

Флюорография в определенный период времени была абсолютно незаменимым, нужным методом исследования, который спас много жизней.

Но меняется эпидемическая обстановка, появились другие методы, и в настоящее время флюорографии нет как метода, рекомендованного международными организациями, за исключением РФ и стран бывшего СНГ. Ведущие державы этой методикой не пользуются.

— Почему? Дорого?

— Любой скрининговый метод дорог, даже при подтверждении своей эффективности, а вопрос подтверждения эффективности флюорографии весьма спорный.

Если говорить про экономику, то в РФ в 2010 году было выполнено 67 млн флюорографий, в 2014 году 74 млн, в 2018 году около 81,5 млн процедур. При этом доля выявленных больных с туберкулезом от количества флюорографий составила только 0,052%.

И этот показатель все время снижается. В 2018 году он составил 0,036%, или 29 653 больных. То есть на один выявленный случай нужно провести 2745 флюорографических обследований.

Вопрос и в том, что, когда врач проводит почти 3 тысячи флюорографий и везде у него норма, он перестает так внимательно смотреть флюорограммы, особенно когда ежедневно нужно описывать по 100–150 исследований. Это сложная психологическая задача.

Каждое исследование в Москве стоит от 22 до 84 рублей, в зависимости от тарифа. По России тратятся достаточно большие деньги, по моей оценке, в районе 3 млрд рублей, или, другими словами, на выявление одного случая — около 100 тыс. рублей.

Это сумма без учета капиталовложений, связанных с закупкой оборудования. В РФ работает около 6 тысяч флюорографов; раз в 10 лет их нужно менять, а то и чаще. Это тоже требует финансирования. С цифрами можно спорить, но это официальные данные.

Поэтому вывод: в тех местах, где туберкулеза много, флюорографию нужно проводить, а для того, чтобы проводить поголовно, нужно понять, насколько это будет эффективно, насколько необходимо.

Хотя, бесспорно, выявление такого социально значимого заболевания, как туберкулез, — важный элемент обеспечения общественного здоровья, и это нужно делать, но делать с умом.

— Под необходимыми местами вы имеете в виду систему ФСИН?

— Да, методика необходима в системе исполнения наказаний, а также при контроле миграционных потоков, в декретированных группах населения (врачи, учителя, работники общепита и др.) и в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.

В этих случаях использование флюорографии логично, а в отношении всех подряд это избыточная мера. Сразу от нынешней системы отказаться, видимо, не получится, но флюорографию постепенно можно заменить другими, более информативными методами.

И если мы, к примеру, говорим не про туберкулез, а про выявление рака легкого, то на компьютерном томографе с чуть большей дозой облучения, чем при флюорографии, мы получаем изображение, диагностическая ценность которого существенно выше. Данное исследование тоже не стоит выполнять всем подряд.

Низкодозная компьютерная томография проводится в группе риска — это курящие (от 20 штук в день и более) люди от 50 до 75 лет. Критерии для любого скринингового метода должны быть очень четко определены.

— Когда проводят флюорографию, то раннюю стадию туберкулеза или рака легкого видно на снимке?

— Как правило, рак видно достаточно поздно, когда уже очень сложно лечить, это-то и не позволяет применять флюорографию для оценки рака легкого. Заподозрить туберкулез гораздо проще, но тоже не всегда, так как обычно делают один снимок. В ряде случаев эффективнее заменять флюорографию обзорным снимком легких.

У нас есть проблема, когда пациент сам себе назначает исследование. Приходит к доктору и говорит: «Давайте делайте мне томографию/рентген/МРТ/ПЭТ».

Конечно, врач отказывает, так как страховая компания такое исследование поликлинике не оплатит, но если пациент приходит делать платно, то, к сожалению, ему не отказывают.

При этом настойчивое желание некоторых пациентов «пообследоваться» может быть настолько навязчивым, что иногда проще врачу с этим желанием согласиться, чем объяснить, что исследование не нужно.

В моей практике был случай, когда пациентке в разных учреждениях проводили компьютерную томографию, ей что-то там показалось, и она решила, что ей нужно с определенной периодичностью делать КТ. К моменту, когда она случайно обратилась к нам, ее суммарная накопленная доза приближалась к 200 мЗв, а сами исследования были абсолютно бесполезны.

В России 45% рентгеновского оборудования имеет срок эксплуатации более 10 лет. ru.net

— А какова предельная нагрузка?

— В медицине нет предельной нагрузки, все определяется пользой или вредом. Если вред проведения процедуры превышает вред от «непроведения», то его не поводят.

Например, если пациент в критическом состоянии и нужно определить тактику дальнейших действий, никто из врачей не будет даже думать о том, что раньше пациенту выполняли какие-то исследования, пусть у него хоть лучевая болезнь.

Если исследование нужно для спасения жизни здесь и сейчас, все остальное неважно. Если мы подсчитаем дозы за все исследования, поделим их сумму на всех жителей РФ, то в среднем каждый из нас получает дозу 0,5–0,6 мЗв в год от медицинского облучения.

В США, например, на медицину приходится больше 3 мЗв, в Германии медицинское облучение составляет порядка 2,5 мЗв. Дозы лучевой нагрузки от медицины в этих странах превышают природный фон облучения, и это заставляет власти всерьез задуматься о контроле за этим видом облучения.

— Есть данные о количестве излишних назначений и причинах?

— Да, порядка 30% исследований — это среднее значение в мире. В России есть обязательные Порядки оказания медицинской помощи. И если доктор что-то не назначает, то его могут наказать страховые организации, и сам пациент может сказать, что доктор мне что-то не провел, и имеет право пожаловаться.

И, как говорят наши американские коллеги, 30% исследований делается не для пациента, а для адвоката.

Но я думаю, что у нас есть и своя особенность: в России большое количество бесполезных исследований связано еще с «духом коллективизма», если так можно выразиться: врач-клиницист назначает исследование «на всякий случай», чтобы поделиться своей ответственностью за пациента с рентгенологом.

— А сколько исследований проводится с ошибками?

— Если мы говорим про все рентгенологические исследования, то, по международным исследованиям, порядка 10–15% исследований имеют неверные, или пропущенные, или отсроченные диагнозы, то есть несущественные ошибки.

Интересная ситуация: до 30% первичных описаний рентгеновских снимков не совпадают с повторными диагнозами.

Несколько лет назад в одной крупной американской больнице проводили исследование, которое заключалось в том, что врачам дали описать ранее ими уже описанное исследование, и количество расхождений составило почти 25%. Приемлемым уровнем расхождения считается уровень в 4–5%.

При этом не должно быть клинически значимых расхождений, которые влияют на тактику дальнейшего лечения пациента. В США достаточно большая часть исков — именно к врачам-радиологам. Но большинство из исков — чисто эмоциональные претензии, и не более 5% решений бывает в пользу ответчиков.

— Какие можно получить осложнения от некачественного оборудования?

— Если говорить про сложные исследования, которые могут создавать большую лучевую нагрузку в одной области исследования (ангиография, многофазная компьютерная томография), — то при поломке оборудования и неправильных действиях персонала лучевая нагрузка может быть очень большой.

Но это бывает крайне редко, за весь период наблюдения (начиная с 1895 года) во всем мире описано порядка 300 таких случаев. Медицинские переоблучения, как правило, бывают в странах с хорошо развитой лучевой диагностикой, где количество исследований огромно, но при флюорографии этого в принципе не может быть.

В низкодозовой компьютерной томографии тоже не бывает.

— А если еще слетать куда-то, пройдя металлоискатель…

— Досмотровые установки для пассажиров в аэропортах, как правило, работают без источников ионизирующего излучения, есть, правда, и с рентгеновскими трубками, но доза там очень маленькая. Чтобы что-то значимое получить, надо ходить целыми днями.

Для досмотра багажа и товаров в тех же аэропортах или метрополитене, наоборот, используют в основном рентгеновские аппараты, но для людей они абсолютно безопасны, равно как и для ваших вещей.

Мне очень забавно слышать от коллег из таможенной службы истории о том, как некоторые пассажиры выкидывают еду после того, как она проехала по транспортеру рентгеновской установки. Эти опасения напрасны: с едой и другими вашими вещами ничего не случится, они не станут радиоактивными или вредными — это обусловлено физическими законами.

Рамки металлоискателей вообще никак не связаны с лучевой нагрузкой, это электромагнитное излучение совершенно другого спектра. В отношении полета на самолете, все, что нужно знать, — что доза для летчиков ограничена 5 мЗв в год. Вряд ли вы летаете больше, чем летчики.

— Недавно на Тайване ученые после изучения 22 тысяч историй болезней сделали вывод о том, что компьютерная томография, при которой пациент получает лучевую нагрузку, повышает риск развития рака щитовидной железы и лейкемии, особенно женщины и люди моложе 45 лет. Другие ученые говорят, что уменьшение дозы нагрузки при проведении КТ снижает эффективность исследования. Можете прокомментировать такие противоречия?

— Мое мнение, что правда лежит где-то посредине, все хорошо в меру. Риски есть, но не следует их преувеличивать и демонизировать.

Российская Федерация, равно как и МАГАТЭ, приняла наиболее консервативную и безопасную для граждан беспороговую модель.

Если кто-то возражает, то «всего лишь» надо доказать несостоятельность данной теории, пока этого никто из ученых не смог сделать, а позиция «докажите, что вредно» тут не подходит. 

— Как выбрать место, на каком оборудовании проводить флюорографию, какова ситуация с оборудованием в Москве?

— В Москве, по-моему, не осталось пленочных флюорографов, но в России работает 700 пленочных флюорографов и 5108 цифровых. Цифровые флюорографы на порядок безопаснее, чем пленочные.

— Какая часть оборудования требует замены?

— В рентгенологии ресурс оборудования обычно составляет около 10 лет. Реальная необходимость замены конкретного аппарата, конечно, зависит от условий его эксплуатации.

Чем нагрузка выше, тем выше износ и тем чаще надо менять оборудование. По отчетным данным, сейчас в России примерно 45% рентгеновского оборудования имеет срок эксплуатации более 10 лет.

Для КТ- и МРТ-аппаратов эта цифра несколько ниже.

СПРАВКА “МК”

Флюорография — исследование, заключающееся в фотографировании видимого изображения на флюоресцентном экране, которое образуется в результате прохождения рентгеновских лучей через тело (человека) и неравномерного их поглощения органами и тканями организма.

Источник: https://www.mk.ru/social/health/2019/12/11/specialist-obyasnil-pochemu-v-mire-otkazalis-ot-flyuorografii.html

Административное право
Добавить комментарий